Wanneer is protocollair werken een probleem?
In de praktijk merken therapeuten dat een protocol niet altijd goed matcht met de eigenschappen van een cliënt. Zo lijkt bij comorbiditeit een klachtspecifiek protocol voor enkelvoudige problematiek niet het meest geschikt om alle problemen tegelijk aan te pakken. Soms wil de therapeut ook bij bepaalde delen langer stilstaan of andere overslaan. Of heeft een cliënt net iets meer nodig voorafgaand aan een protocol. Ook kunnen praktische vereisten (bijvoorbeeld de tijdsduur van de sessies in een instelling, enkel groepsaanbod waarbij kinderen met diverse problemen samen zitten, aanbod gericht op subklinische klachten binnen een kortdurende eerste lijnswerking) afwijken van vereisten van de sessies van het protocol. Het kan ook gebeuren dat de focus van de behandeling moet veranderen, bijvoorbeeld als er een crisis optreedt of wanneer de klachten van de cliënt veranderen tijdens de therapie. Verder lijkt het niet zo zinvol om kinderen en adolescenten met recidiverende klachten opnieuw het hele protocol te laten doorlopen.
‘Uit een grote meta-analyse naar psychische problemen bij jongeren blijkt dat ondanks alle inspanningen, de effectiviteit van behandelingen voor kinderen en adolescenten niet verbeterd is, en soms zelfs verslechterd.’
Zijn transdiagnostische protocollen een oplossing?
Een transdiagnostische aanpak richt zich op de onderliggende processen van een stoornis, zoals een betere emotieregulatie, gepast assertiever kunnen reageren, of op het verbeteren van verstoorde cognitieve processen zoals een laag zelfbeeld of onderliggende maladaptieve schema’s. Voordeel van deze aanpak is dat er meerdere of verspringende klachten met een gemeenschappelijke oorsprong tegelijk kunnen worden aangepakt. Het kan in dit opzicht ook voorafgaan aan een specifiek protocol en zo de werkwijze van deze specifieke protocollen versnellen. Ook wanneer er subklinische klachten zijn of vage klachten van ‘laag welbevinden’ kan een transdiagnostische aanpak succesvol zijn, aangezien er langdurig aandacht is voor het versterken van specifieke competenties die de kwaliteit van leven kunnen verhogen. Transdiagnostisch werken lijkt daarmee wat ‘breder’ toepasbaar te zijn. Andere sterke kanten die transdiagnostisch werken gemeen heeft met protocollen zijn: het is gestructureerd, er zijn vaak werkboeken en handleidingen, en het is lineair.
Er zijn echter ook bezwaren tegen transdiagnostisch werken: ook hier volgt men een gestructureerd protocol, in een vaste opeenvolging van een aantal voorgeschreven sessies, waarbij er vrijwel geen mogelijkheid is om de behandeling aan te passen. Daarnaast geldt bij transdiagnostisch werken dat de therapeut over wat meer basiskennis van psychologische processen moet beschikken en dus een langere opleiding nodig heeft.
Wetenschappelijk gezien staat transdiagnostisch werken nog in de kinderschoenen maar groeit het aantal studies naar de effectiviteit ervan. Een meta-analyse laat zien dat transdiagnostische cognitieve gedragstherapie (CGT) voor zowel kinderen als adolescenten een medium effectgrootte heeft voor zowel angst en voor depressie.
Is modulair werken een oplossing?
Bij de modulaire aanpak kiest de therapeut samen met het kind of de adolescent uit verschillende modulen, die bepaalde technieken bevatten. Hierdoor is er meer ruimte om de volgorde van de inhoud van de behandeling af te stemmen op de hulpvraag, problemen, behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Tijdens de behandeling kan de therapeut op basis van voortschrijdend inzicht het behandelpakket aanpassen met het toevoegen/weglaten van een nieuwe module. Het zou hierdoor ook geschikter zijn voor cliënten met meerdere stoornissen en comorbiditeit.
De inzet van modulair werken stelt wel hogere eisen aan de therapeut: deze moet de juiste modulen op het juiste moment kiezen en vaak gaat het hier om een veelheid aan modulen. Toch wijzen de eerste studies erop dat kinderen en adolescenten die behandeld worden met een modulair programma sneller verbetering tonen dan wanneer ze behandeld worden met gewone, reguliere behandelingen en dat ze na een modulaire behandeling minder restklachten overhouden, zelfs op langere termijn. Het lijkt vooral geschikt voor therapeuten die een lange therapie-opleiding hadden, waardoor ze op grond van ervaring vlot met de volgorde van technieken/modules kunnen ‘spelen’. Het nadeel van deze manier van werken is dat men noodzakelijke modules overslaat, bijvoorbeeld als een therapeut een module (bijvoorbeeld exposure bij angst) zelf minder fijn vindt. Of als intuïtief voor een gepersonaliseerde aanpak wordt gekozen, zonder een doordacht plan, wat tot stagnatie kan leiden en de verbetering van de klachten kan verhinderen.
Hoe ziet modulair werken eruit?
Voor de modulaire aanpak moeten allereerst de elementen van een behandeling in kaart worden gebracht. De afgelopen tijd hebben consortia (internationaal, maar ook in Nederland) gezocht naar technieken of oefeningen (‘behandelmodulen’) die therapeuten gebruiken die een positief effect hebben op het verdwijnen van problemen of het aanleren van vaardigheden. Achtenvijftig veelgebruikte protocollen voor angst en depressie zijn geanalyseerd. Dit resulteerde in een enorme hoeveelheid modulen. Naar schatting zullen er voor andere problematieken ongeveer evenzoveel modulen te vinden zijn in de protocollen. Het zal duidelijk zijn dat goede beslisbomen noodzakelijk zijn om een optimale keuze te kunnen maken voor de typen module, volgorde en dosering, en dit in een flexibele en modulaire behandeling zodanig vorm te geven dat ze in een samenhangend geheel aangeboden kunnen worden.
MATCH als voorbeeld van modulair werken op grond van beslisbomen
Er is nog weinig evidentie voor modulair werken in Nederland, hoewel daar wel onderzoek naar wordt gedaan. In Amerika is men al verder. Het Amerikaanse MATCH-programma (Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety, Depression, Trauma, or Conduct Problems) bevat 33 modulen uit evidence-based protocollen die gericht zijn op de meest voorkomende psychische problemen bij kinderen en adolescenten (namelijk angst, depressie en gedragsproblemen). MATCH bestaat ook uit vijf beslisbomen, hand-outs en een monitoringsysteem. De beslisbomen en het monitoringsysteem gebruikt de therapeut om te bepalen welke module hij of zij aanbiedt, en wanneer. Er zijn een algemene beslisboom en vier stoornisspecifieke beslisbomen (depressie, angst, trauma en gedrag). MATCH is flexibel in lengte, frequentie en duur. Bij comorbide stoornissen, crisis of stagnatie van de behandeling kan de therapeut de route aanpassen en kunnen er bijvoorbeeld andere modulen ingezet worden.
Uit het onderzoek naar MATCH blijkt dat deze modulaire behandeling leidt tot betere uitkomsten in vergelijking met reguliere zorg en is qua effecten vergelijkbaar met protocollaire behandelingen. Ook leidt het tot meer tevredenheid bij adolescenten, ouders en therapeuten. De drop-out in deze behandeling was beperkt.
Protocollair, transdiagnostisch of modulair?
Hoe maak je de keuze voor protocollair, transdiagnostisch of modulair werken? Volg deze vier stappen:
- Een eerste stap in de keuze tussen protocollair, transdiagnostisch of modulair werken is zorgvuldig diagnosticeren en het formuleren van een onderbouwde indicatiestelling, waarbij er aandacht is voor comorbiditeit en het evalueren van verandering tijdens de behandeling. Bij enkelvoudige problematiek zal de keuze voor een klachtspecifiek protocol meestal de beste evidence-based optie zijn en de meest efficiënte. Bij complexere problematieken of wanneer er al een klachtspecifiek protocol is toegepast, kan overwogen worden hetzij modulair hetzij transdiagnostisch te werken.
- Een tweede stap bij de keuze tussen protocollair, transdiagnostisch of modulair werken is het inschatten van de mate van ervaring en deskundigheid van de therapeut. Uitsluitend therapeuten met meer ervaring kunnen transdiagnostisch of modulair werken oppakken.
- Als derde stap kan men kijken naar het wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Transdiagnostisch en modulair werken zijn nog minder wetenschappelijk onderbouwd dan protocollair werken. Wanneer er dus meerdere opties zijn, kies dan steeds voor een geëvalueerd protocol.
- Als vierde stap bij de keuze tussen protocollair, transdiagnostisch of modulair werken is het belangrijk om ook het doel van de behandeling in ogenschouw te nemen. Bij de vraag een mechanisme te identificeren dat ten grondslag ligt aan bepaalde symptomen, lijkt een transdiagnostische behandeling gericht op dat mechanisme de beste keuze. Als een degelijk onderbouwde indicatiestelling wijst op een behandeling op maat, dan is modulair werken de eerste keuze.
Tot slot
Als scientist practitioners dienen we tijdens de behandeling gericht te blijven op bijsturen en wekelijkse kritische zelfreflecties. Dit kan niet zonder tracking via monitoring en het benutten van beslisbomen. Ook een ‘behandeling op maat’ ontsnapt dus niet aan de hoge eisen die gesteld worden aan werk van goede kwaliteit.
Dit artikel is gebaseerd op: Bodden, D., Stikkelbroek, Y., & Braet, C. (2020). Werken op maat: protocollair, transdiagnostisch of modulair? In Braet, C., & Bögels, S. (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 1: Transdiagnostisch (pp. 635-652). Boom.
