Protocollen
Voor ons taalgebied zijn honderden protocollen beschikbaar, die sterk kunnen variëren in kwaliteit. Het is belangrijk om het onderzoek dat naar de werkzaamheid van protocollen is gedaan, te beoordelen en de bevindingen mee te nemen bij de keuze van een behandeling. Een goed behandelprotocol omschrijft in elk geval de doelgroep, de rationale, het aantal sessies, de methodieken die worden toegepast en wat er stapsgewijs moet gebeuren (de activiteiten). Het draaiboek omvat verder richtlijnen voor het opzetten van de behandeling, de doelgroep, de in- en exclusiecriteria, de thuiswerkopdrachten, en hoe het effect van de behandeling te evalueren.
Protocollen kennen een aantal voordelen:
- Het ontwerp van een protocol is gebaseerd op theorie, onderzoek en jarenlange klinische ervaring.
- Behandelprotocollen maken het therapeuten gemakkelijker om een bepaald niveau van technische en klinische bekwaamheid te bereiken.
- Protocollen zijn overdraagbaar en repliceerbaar.
- Een protocol heeft het voordeel dat er al van tevoren een algemene probleemanalyse heeft plaatsgevonden van een bepaald probleem.
- Protocollen zijn getoetst op hun effectiviteit en zijn doorgaans (veel) effectiever dan care as usual.
Richtlijnen voor het gebruik van een protocol
Een protocol moet steeds verstandig worden toegepast. Er gelden daarbij zekere voorwaarden:
1 Een zorgvuldig assessment gaat aan protocollair werken vooraf
In elk geval dient gemeten te worden of het kind voldoet aan de criteria van de diagnose waarvoor het protocol ontwikkeld is, en of het kind voldoet aan de in- en exclusiecriteria. Ook is het raadzaam om van tevoren de etiologische en instandhoudende factoren van een probleem te onderzoeken en tot een goede indicatiestelling te komen.
2 Protocollair werken vereist de nodige expertise
Therapeuten moeten kennis van onderzoek hebben, goed getraind en gesuperviseerd worden, en voldoende tijd hebben om zich op een protocollaire sessie voor te bereiden.
3 Protocollair werken vereist een goede therapeutische relatie
De therapeutische relatie wordt niet vertroebeld door het gebruik van een behandelprotocol. Integendeel, juist omdat de methodieken vastliggen, is er vaak meer tijd om de therapeutische relatie uit te bouwen.
4 Binnen het protocol moet er ruimte zijn voor individualisering
Vaak zijn protocollen gericht op het modale kind, maar zijn er creatieve toepassingen nodig wanneer men met bijzondere doelgroepen werkt. Maar het is niet de bedoeling dat een therapeut af en toe iets uit een protocol pikt wanneer het toevallig van pas komt: een keuze voor protocollair werken betekent een nieuwe, planmatige manier van werken met kinderen en hun gezin.
5 Protocollair werken vraagt om participatie in een intervisiegroep
Collega’s kunnen elkaar wekelijks feedback geven, als klankbord fungeren en naar oplossingen zoeken voor problemen, maar bovenal: elkaar steunen in het nauwgezet uitvoeren van een protocol.
6 Goed omgaan met comorbiditeit
Kinderen en adolescenten die zich aanmelden voor behandeling hebben vaak comorbide problemen, maar uit onderzoek blijkt dat dit geen obstakel is voor behandelsucces. Advies aan therapeuten is om niet afgeleid te worden door comorbide problematiek, maar op een eenvoudige en concrete wijze volgens het protocol door te werken aan de primaire stoornis, en er vertrouwen in te hebben dat de effecten generaliseren naar andere mogelijke problematiek. Wanneer echter gezien de chroniciteit of complexiteit van de klachten de indicatie is dat er beter op de onderliggende processen wordt gewerkt, kan een transdiagnostische behandeling een goed alternatief zijn. Men blijft dan kiezen voor een protocollaire aanpak, maar met een andere inzet: niet op de klacht, maar op het onderliggende proces.
Systematische evaluatie
Iedere zichzelf respecterende deskundige beoogt evaluaties over zijn of haar patiënten bij te houden. Dit kan goed via casusgestuurd onderzoek, ofwel een n = 1-evaluatie. Daarbij wordt gekeken of de scores op de vragenlijsten van een kind of ouder verschuiven van pathologisch naar niet-pathologisch, of dit verschil klinisch significant is en of de verschuiving betrouwbaar is. Indien een verandering klinisch significant en betrouwbaar is, kunnen we haar beschouwen als een echte verandering, die ook relevant is voor de patiënt. Op grond van deze evaluaties kan vervolgens onderzocht worden of er therapeutische winst is.
Trends
Wat kunnen we verwachten van protocollaire behandelingen en waar moeten we rekening mee houden?
1 Behandelmethodieken die mogelijk meer kwaad dan goed doen
Er zijn nog andere argumenten dan de hiervoor genoemde te bedenken die ervoor pleiten om niet intuïtief te werk te gaan, maar een behandeling te kiezen die op grond van onderzoek aantoonbaar werkt. Zo kan daarmee de kans dat een cliënt schade oploopt door een behandeling verminderd worden.
2 Protocollen vanuit verschillende therapeutische invalshoeken
Naarmate de etiologische modellen toenemen, worden in de hierbij aansluitende protocollen ook methodieken geïntegreerd die in andere therapeutische scholen dan cognitieve gedragstherapie ontwikkeld zijn, zoals de experiëntiële of de systemische. Voordat dergelijke elementen geïntegreerd worden in een protocol moet er wel op basis van voldoende onderzoek evidentie zijn dat dit bijdraagt aan optimalisatie van de behandeling.
3 Studies naar implementatie van protocollen, disseminatie en kosteneffectiviteit
Nu er protocollen bestaan die als ‘werkzaam’ geëvalueerd zijn, rijst de vraag of de verschillende behandelingen even goed zijn, of dat er ook (combinatie)programma’s bestaan die ‘beter’ werken of kosteneffectiever zijn dan andere. Daarvoor kunnen kosteneffectiviteitsanalyses worden gedaan.
Wat betreft implementatie blijkt dat alle interventies slechts met een lage intensiteit worden toegepast. Naast factoren als het klimaat van een instelling en de attitudes tegenover ‘verandering’ blijken vooral eenvoudige methodieken als monitoring en supervisie van belang te zijn.
4 Vastleggen van de behandelduur
Nu er protocollen bestaan die pretenderen in een precies aantal sessies een klacht effectief te behandelen, kan dit ertoe leiden dat er voor ieder kind slechts een beperkt aantal therapie-uren beschikbaar is voor de klacht waarmee het aangemeld wordt. Het lijkt echter voorbarig om kinderen geen bijkomende sessies aan te bieden, wanneer daar na een protocol duidelijk behoefte aan is. Bovendien komt niet ieder kind in aanmerking voor een protocolbehandeling en haken sommigen af om praktische redenen.
5 Verdere ontwikkeling van protocolvarianten
Sommige werkboeken van protocollen zijn inmiddels omgevormd tot zelfhulpboeken. Zolang dergelijke zelfhulp echter nog niet is onderzocht, blijft dit geen aan te bevelen pad.
Een andere trend is dat sommigen ervoor pleiten om uit verschillende protocollen de beste modules te halen en die samen in één programma aan te bieden, waaruit flexibel geplukt kan worden. Deze trend loopt parallel met het zoeken naar de actieve componenten binnen een bepaald protocol en de werkzame mechanismen ervan. Dit is een interessante ontwikkeling maar de resultaten hiervan zijn nog niet bekend.
Dit artikel is gebaseerd op Braet, C., & Bögels, S. (2020). Kinderen en adolescenten met psychische klachten: Aanzet tot evidence-based werken. In Braet, C., & Bögels, S. (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 1: Transdiagnostisch (pp. 15-48). Boom.
