Hoe heeft het onderzoek naar evidence-based behandelingen zich ontwikkeld?
In de afgelopen vijftig jaar zijn er vele honderden gerandomiseerde trials uitgevoerd naar de effecten van psychotherapie voor allerlei psychische problemen. Veruit het meeste onderzoek is uitgevoerd naar de psychologische behandeling van depressie. Maar er zijn ook vele honderden trials uitgevoerd naar de effecten van psychologische behandelingen van angststoornissen, PTSS, OCD, bipolaire stoornissen, psychotische stoornissen en eetstoornissen.
In de afgelopen vijftien jaar werd in Amsterdam naar alle mogelijke trials gezocht die de effecten van psychotherapie onderzoeken, ongeacht het type therapie, de doelgroep, leeftijdscategorie, het behandelformat of de vergelijkingsgroep, of dat nu een controlegroep is zoals een wachtlijst of gebruikelijke zorg, of een andere therapie of bijvoorbeeld medicatie. Zo’n heel brede search leidt niet tot één gewone meta-analyse, die doorgaans één bepaalde onderzoeksvraag probeert te beantwoorden. We beschouwen dit als een meta-analytic research domain (Cuijpers et al., 2022). Deze benadering heeft allerlei voordelen ten opzichte van conventionele meta-analyses, zoals het relatief eenvoudig kunnen onderzoeken van secundaire uitkomsten en het snel opmerken van nieuwe trends.
WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions
Inmiddels is dit uitgegroeid tot een uniek project waarin meerdere internationale universiteiten samenwerken, ondergebracht in het WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions van de Vrije Universiteit Amsterdam. Veel van de data zijn nu ook beschikbaar gemaakt op de website van het project www.metapsy.org. Op deze website kan iedereen de meta-analytische datasets inzien of downloaden. Er zijn ook de zogeheten shiny apps die het mogelijk maken om op subsets van de data online zelf je eigen meta-analyse uit te voeren zonder aanvullende software. Zo kun je online je eigen vragen uitzoeken, bijvoorbeeld: ‘Wat is de beste behandeling voor jongeren met PTSS?’
Welke behandeling werkt voor wie?
Voor de behandeling van depressie bij volwassenen blijkt dat er meerdere therapieën effectief zijn. Denk bijvoorbeeld aan cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, probleemoplossende therapie, psychodynamische therapie, gedragsactivatietherapie, derde golf therapieën (zoals acceptance and commitment therapy en mindfulness-based cognitieve gedragstherapie) en life review-therapie. Deze therapieën zijn allemaal onderzocht in ten minste tien trials. De effecten zijn klein tot middelgroot. Voor jongeren verwijzen we voor een overzicht naar de boeken van Braet & Bögels (2020). Dit lijkt goed nieuws: er is een ruime keuze aan evidence-based behandelingen.
Waar moet je op letten als je een nieuwe therapie wilt evalueren? Deze tips helpen je om analyses goed te interpreteren.
Tips voor het goed interpreteren van je analyses
1. Analyseer de effectgrootte
Nog steeds wordt ervoor gekozen om effecten uit te drukken in een effectgrootte. Bij meta-analyses bereken je dan een ‘gemiddelde’ effectgrootte. De bekendste index voor effectgrootte is Cohen’s d (Cohen, 1992). Deze bereken je als volgt: wil je een therapie evalueren, dan vergelijk je de testscore van een groep behandelde mensen na de behandeling met een controlegroep die op hetzelfde momenten ook getest wordt. Het verschil tussen beide groepen op de posttest of op de follow-up (gecontroleerd voor de standaarddeviatie van de test) bepaalt dan de index. Deze maat kan zowel een negatieve als een positieve waarde hebben.
In theorie kan de index elke waarde aannemen, maar praktisch gezien schommelt hij meestal tussen −2,0 en +3,0. Voor psychologische behandelingen is een middelgroot effect een cijfer van ongeveer .50; een groot effect is meestal een cijfer van rond de 1. Deze cijfers zijn niet spectaculair, maar helemaal niet zo slecht. Neem bijvoorbeeld de vergelijking met uitkomsten in behandelingen in het bredere biomedische veld (Leucht et al., 2012) of medicatie in de psychiatrie (Cuijpers et al., 2020a).
2. Bekijk het aantal mensen dat significant verbetert
Effectgroottes zijn belangrijk, maar zeggen niet alles. In Cuijpers et al. (2021b) vonden we dat een behandeling voor depressie bij slechts 41% van degenen die therapie ontvangen voor verbetering zorgt; dus bijna 60% knapt niet op. Verbetering werd gedefinieerd als 50% reductie van symptomen. Is dit slecht nieuws? Verderop geven we aan wat dit kan betekenen.
3. Onderzoek wat de controlegroep doet
In Cuijpers et al. (2021b) vonden we dat in studies met een controlegroep al snel 16% tot 17% van de deelnemers ook verbetert, wat betekent dat de ‘41% verbetering’ genuanceerd moet worden: eigenlijk zal ‘slechts’ 25% van de mensen die een therapie krijgen opknappen door die therapie. Dat is aanzienlijk beter dan geen therapie krijgen, maar het wil dus zeker ook niet zeggen dat iedereen opknapt door de therapie. Dat is niet alleen het geval bij depressie. In een (nog) niet gepubliceerde studie vinden we bijvoorbeeld dat 30% tot 40% van de mensen die therapie voor een angststoornissen krijgen opknappen (verbetering gedefinieerd als 50% symptoomreductie), en 10% tot 20% verbetert in de controlegroepen.
4. Bedenk dat een effectgrootte verkleint als de vergelijkingsgroep het ook goed doet
Als voorbeeld nemen we hier de studies naar depressie bij kinderen en adolescenten (Cuijpers et al., 2020 b): hierbij zijn de effecten significant kleiner dan bij volwassenen (Cuijpers et al., 2020b). Dit heeft waarschijnlijk niet zozeer te maken met de aantallen adolescenten die opknappen door therapie, maar met dat meer adolescenten in controlegroepen ook opknappen (Cuijpers et al., 2023c). Bovendien zijn de effecten significant kleiner voor behandelingen in de eerste lijn in vergelijking met de tweede lijn (Cuijpers et al., 2023d). Waarschijnlijk komt dat omdat meer mensen ‘spontaan’ opknappen in de eerste lijn en niet zozeer omdat mensen niet zouden opknappen door therapie in de tweede lijn.
5. Houd rekening met zowel de korte- als langetermijneffecten
We kijken weer naar het voorbeeld van de behandeling van depressie bij volwassenen. Op de korte termijn zijn de effecten van psychotherapie vergelijkbaar met die van antidepressiva, maar op lange termijn zijn de effecten van psychotherapie beter (Cuijpers et al., 2020a; Furukawa et al., 2021). Indien mogelijk is combinatietherapie aan te bevelen (effectiever dan psychotherapie of medicatie alleen), zowel op de korte als op de lange termijn. In het geval dat je maar een van beide kunt kiezen, lijkt dan, gezien de langetermijneffecten, de keuze op psychotherapie te vallen. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt dan ook in de meest recente update van de richtlijnen aan dat antidepressiva zonder therapie alleen moeten worden gebruikt als psychologische behandelingen niet beschikbaar zijn (WHO, 2023).
6. Bekijk in welke format de behandeling het beste werkt
Het onderzoek laat zien dat therapieën voor de behandeling van depressie werken, ongeacht het format waarin je ze toepast. Er zijn dus vele mogelijkheden: individuele behandeling, groepsbehandeling, via de telefoon of via het internet als begeleide zelfhulp (Cuijpers et al., 2019a). Zonder menselijke begeleiding kunnen digitale interventies ook effectief zijn, maar aanzienlijk minder dan wanneer er menselijke begeleiding is (Karyotaki et al., 2021). We vonden ook een associatie met de frequentie van therapie, waarbij meerdere sessies per week grotere effecten opleveren (Cuijpers et al., 2013).
7. Houd de maat die men neemt voor ‘verbetering’ in je achterhoofd
Verbetering werd gedefinieerd als 50% reductie van symptomen. Behalve effecten op de aanmeldingsklacht hebben psychotherapieën ook significante effecten op wat we omschrijven als secundaire uitkomsten. Denk bijvoorbeeld aan kwaliteit van leven, functionele beperkingen, sociale steun, zelfwaardering, angstklachten en hopeloosheid.
Wat als je patiënt niet verbetert? In dit artikel lees je meer over welke mogelijkheden je dan hebt.
Tot slot: wat hebben we nu vooral nog nodig?
In een ideale wereld krijgen we tonnen geld om het onderzoek naar evidence-based behandelingen te optimaliseren. Waar zetten we dan vooral op in?
Betere studies
Veel studies hebben hun limieten en de kwaliteit van veel onderzoek is daarmee eigenlijk onvoldoende. We hebben dus ‘goede’ of ‘betere’ studies nodig voor bestaande behandelingen. Dat is zeker niet uniek voor onderzoek naar psychotherapie, en is vergelijkbaar met onderzoek in de hele biomedische wetenschap.
Ecologisch validere studies
Sommige studies zijn ver verwijderd van onze dagelijkse praktijk; ze missen met andere woorden ‘ecologische validiteit’. Immers, veel onderzoek is momenteel geen goede weergave van de echte effecten van therapie (in een bepaalde setting of format), of toch niet voor de precieze doelgroep die men voor ogen heeft en zo komt de kwaliteitsgarantie ‘evidence-based’ alweer onder druk te staan.
Nieuwe studies voor patiënten die niet meteen opknappen
Op grond van wat we nu weten lijkt het ook nuttig om onderzoek te doen naar sequentiële behandelingen, waarbij nagegaan wordt wat het effect is als twee behandelingen na elkaar worden aangeboden. Natuurlijk roept dit ook vragen op. Met welke behandeling moeten we dan beginnen, bijvoorbeeld als er iemand aangemeld wordt met depressie? Met CGT, met gedragsactivatie of met psychodynamische therapie? Of moeten we bij sommige patiënten met de ene behandeling beginnen en bij de andere patiënten met een andere therapie? En welke behandeling moeten we aanbieden als iemand niet opknapt van die eerste behandeling?
Nieuwe studies naar nog niet-bestaande behandelingen voor complexe klachten
Nieuwe studies zouden vooral moeten inzetten op vragen waar we als therapeut echt nog mee zitten. Wat kun je bijvoorbeeld doen bij problemen waarbij de responscijfers erg laag zijn (zoals bij verslavingen) of waarvoor nog geen behandeling bestaat (zoals de transdiagnostische behandelingen voor comorbide stoornissen). Het is opmerkelijk hoe weinig onderzoek er bestaat bij patiënten met comorbiditeit. Zo vonden we in een recente meta-analyse slechts twee studies die comorbide depressie en PTSS onderzochten en slechts één die comorbide depressie en borderline persoonlijkheidsstoornis onderzochten (Cuijpers et al., 2023d). Dit is natuurlijk geen eenvoudig onderzoek en ook tijdrovend, vooraleer er voldoende patiënten geïncludeerd zijn. Anderzijds, er is al veel geld gestopt in de studie naar ‘gemakkelijke’ doelgroepen. Voor veel enkelvoudige klachten zijn nu meerdere goed werkzame behandelingen bekend en sommige bevindingen zijn al tien keer gerepliceerd. De tijd is dus rijp voor een nieuwe stap.
Studies naar werkzame factoren
Momenteel weten we nog te weinig waarom een therapie werkt en waarop ze precies inwerkt (Cuijpers et al., 2019c; Kazdin, 2007). Dat vergt omvangrijk en langdurig onderzoek dat nauwelijks is uitgevoerd. Ook dat is niet uniek voor therapieën (we weten bijvoorbeeld ook niet hoe antidepressiva werken). Maar als we behandelingen willen combineren, dan is het wel nodig dat we snappen wat de essentiële onderdelen zijn van effectieve therapieën. Wat we wel weten is dat procesgerelateerde factoren kunnen bijdragen aan hogere responscijfers. Zo kan een hogere frequentie van sessies en regelmatige feedback van patiënten leiden tot kleine verbeteringen van de uitkomsten. Mogelijks kan ook de ervaring van een behandelaar een rol spelen; onderzoek hiernaar zou zeer relevant zijn.
Over de auteurs
Pim Cuijpers is emeritus professor klinische psychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam (Amsterdam Public Health research institute). Ook is hij als directeur verbonden aan het WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions.
Caroline Braet is klinisch psycholoog, gedragstherapeut en emeritus professor aan de Universiteit Gent. Ze is verbonden aan de vakgroep Ontwikkeling, Persoonlijkheid en Sociale Psychologie.
Referenties
- Braet, C., & Bögels, S. (red.) (2020). Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Amsterdam: Boom.
- Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112, 155-159.
- Cuijpers, P., Huibers, M., Ebert, D.D., Koole, S.L., & Andersson, G. (2013). How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of Affective Disorders, 149, 1-13.
- Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Cipriani, A., & Furukawa, T. (2019a). Individual, group, telephone, self-help and internet-based cognitive behavior therapy for adult depression; A network meta-analysis of delivery methods. JAMA Psychiatry, 76, 700-707.
- Cuijpers, P., Reijnders, M., & Huibers, M.J.H. (2019c). The role of common factors in psychotherapy outcome. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 207-231.
- Cuijpers, P., Noma, H., Karyotaki, E., Vinkers, C.H., Cipriani, A., & Furukawa, T.A. (2020a). A network meta-analysis of the effects of psychotherapies, pharmacotherapies and their combination in the treatment of adult depression. World Psychiatry, 19, 92-107.
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Eckshtain, D., Ng, M.Y., Corteselli, K.A., Noma, H., Quero, S., & Weisz, J.R. (2020b). Psychotherapy for depression across different age groups: A meta-analysis. JAMA Psychiatry, 77(7), 694-702.
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H., & Furukawa, T.A. (2021b). The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144, 288-299.
- Cuijpers, P., Miguel, C., Papola, D., Harrer, M., & Karyotaki, E. (2022). From living systematic reviews to meta-analytical research domains. Evidence-Based Mental Health, 25, 145-147.
- Cuijpers, P., Karyotaki, E., Ciharova, M., Miguel, C., Noma, H., Stikkelbroek, Y., Weisz, J.R., & Furukawa, T.A. (2023c). The effects of psychological treatments of depression in children and adolescents on response, reliable change, and deterioration: A systematic review and meta-analysis. European Child and Adolescent Psychiatry, 32, 177-192.
- Cuijpers, P., Miguel, C., Ciharova, M., Harrer, M., Moir, F., Roskvist, R., van Straten, A., Karyotaki, E., & Arroll, B. (2023d). Psychological treatment of adult depression in primary care compared with outpatient mental health care: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 339, 660-675.
- Furukawa, T.A., Cipriani, A., Atkinson, L.Z., Leucht, S., Ogawa, Y., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Chaimani, A., & Salanti, G. (2016). Placebo response rates in antidepressant trials: a systematic review of published and unpublished double-blind randomised controlled studies. Lancet Psychiatry, 3, 1059-1066.
- Furukawa, T.A., Shinohara, K., Sahker, E., Karyotaki, E., Miguel, C., Ciharova, M., Bockting, C.L.H., Breedvelt, J.J.F., Tajika, A., Imai, H., Ostinelli, E.G., Sakata, M., Toyomoto, R., Kishimoto, S., Ito, M., Furukawa, Y., Cipriani, A., Hollon, S.D., & Cuijpers, P. (2021).Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 20, 387-396.
- Karyotaki, E., Efthimiou, O., Miguel, C., Maas genannt Bermpohl, F., Furukawa, T.A., Cuijpers, P., for the Individual Patient Data Meta-Analyses for Depression (IPDMA-DE) Collaboration (2021). Internet-based Cognitive Behavioral Therapy for Depression; An Individual Patient Data Network Meta-Analysis. JAMA Psychiatry, 78, 361-371.
- Kazdin, A.E. (2007). Mediators and Mechanisms of Change in Psychotherapy Research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.
- Leucht, S., Hierl, S., Kissling, W., Dold, M., & Davis, J.M. (2012). Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. British Journal of Psychiatry, 200, 97-106.
- WHO (2023). Mental Health Gap Action Programme (mhGAP), Guideline for mental, neurological and substance use disorders. Geneva: WHO, 2023.
