Vanwege hun effectiviteit zijn veel ESTs als behandeling van eerste voorkeur opgenomen in de multidisciplinaire richtlijnen voor behandelingen en in de kwaliteitsstandaarden in de ggz. Veel ESTs bestaan uit cognitieve gedragstherapie maar er zijn ook ESTs ontwikkeld vanuit psychodynamische psychotherapie en systeemtherapie. Ook zijn er ESTs ontwikkeld voor IPT, schematherapie, mindfulness, ACT, reminiscentietherapie en emotion-focused therapy. Er bestaan ESTs voor individuele therapie, relatietherapie en groepsgewijze therapie.
Typerend voor ESTs is wel dat ze bijna altijd stoornisspecifiek zijn gemaakt en dus qua uitleg, doelstellingen, keuze en vorm van behandeltechnieken en oefenopdrachten speciaal zijn ontwikkeld voor de behandeling van een patiënt met een bepaalde stoornis. Er kan niet gezegd worden dat cognitieve gedragstherapie voor patiënten met een paniekstoornis dezelfde inhoud heeft als cognitieve gedragstherapie voor patiënten met trichotillomanie.
Voordelen van protocollaire behandelingen
Behandelprotocollen zijn ontwikkeld om de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek naar behandelingen te verbeteren, maar ze zijn ook goed te gebruiken in de dagelijkse behandelpraktijk en hebben bovendien een aantal extra voordelen:
- De behandelprotocollen komen voort uit onderzoek waarbij de effecten van de behandelingen werden aangetoond.
- De behandelprotocollen bieden een heldere beschrijving van de behandeling, die is bedoeld om een transparante een eenduidige uitvoerbaarheid van de behandeling te bevorderen. De behandelingen zijn compleet en goed te trainen.
- Het behandelprotocol helpt therapeuten om de behandellijn te bepalen, op belangrijke momenten keuzes te maken, opties te overzien en de behandeling op maat aan de patiënt aan te bieden. Flexibiliteit en opties zijn belangrijk omdat een rigide uitvoering van een behandeling in de regel suboptimaal is.
- Voor patiënten biedt het protocol vaak informatiemateriaal over de stoornis en de behandeling. Patiënten kunnen goed geïnformeerd worden over wat ze kunnen verwachten van de behandeling. Het protocol bevat meestal stoornisspecifieke registratieformulieren en huiswerkopdrachten.
- Op momenten dat de behandeling moeilijk wordt voor therapeuten helpt het protocol om niet af te dwalen van het behandeldoel.
Twijfels bij het gebruik van protocollaire behandelingen
Ondanks deze voordelen worden psychologische ESTs vaak niet, of suboptimaal, toegepast in situaties waarin ze wel geïndiceerd zijn. De eerste reden hiervoor zou het vertrouwen kunnen zijn dat therapeuten hebben in hun eigen mogelijkheden om een goed behandelresultaat te bereiken met een ongeteste behandelmethode. Een andere reden kan zijn dat therapeuten bijvoorbeeld vinden dat het bij hun patiënt toch echt anders ligt: er is sprake van comorbiditeit, de patiënt is een speciaal geval, of er zijn bijzondere omstandigheden. Ze kunnen ook aannemen dat onderzoeksgegevens gaan over de gemiddelde patiënt, en dus niet over de patiënt die nu tegenover hen zit. Of ze denken dat resultaten uit onderzoekstrials niet vertaalbaar zijn naar de alledaagse praktijk.
Hierop is wel wat af te dingen. In randomized controlled trials (RCTs) komt patiëntenselectie zeker voor, maar de ernst van de klachten en het vóórkomen van comorbiditeit verschillen niet van die in de patiëntenpopulatie in praktijkinstellingen. Comorbiditeit is eerder regel dan uitzondering. Dit geldt ook voor de onderzoekstrials. Ernst van de klacht of comorbiditeit (m.u.v. actuele suïcidaliteit, psychose of verslaving) is zelden een exclusiecriterium in behandelonderzoek. Sterker nog, expertise-onderzoeks- en behandelcentra krijgen vaak patiënten met ernstige klachten verwezen. Het is ook niet zeker of comorbiditeit wel een goede reden is om patiënten niet te behandelen met een geïndiceerde EST. In een grote metastudie bij patiënten met een primaire angststoornis bleek comorbiditeit niet van invloed te zijn op het behandelresultaat wanneer de primaire klacht behandeld werd. Andere studies lieten hetzelfde zien en vonden bovendien een afname van comorbide klachten als de primaire stoornis goed behandeld werd.
Ook werden de behandelresultaten van ESTs niet alleen maar verkregen in specialistische onderzoeks- en behandelcentra. In een groot aantal studies leidde de toepassing van ESTs in reguliere praktijkinstellingen tot vergelijkbare behandelresultaten als die van de ESTs in onderzoekscentra.
En tot slot: het groepsgemiddelde is per definitie de best mogelijke schatter van welk behandelresultaat een willekeurig individu zal bereiken.
Protocollair behandelen op maat
Een andere mogelijke reden om van een protocollaire behandeling af te zien, is als de therapeut weinig heil ziet in een behandeling waarvan de stappen strikt moeten worden nageleefd. Maar dit berust op een misverstand. Van geen enkele protocollaire behandeling werd onderzocht of het bijvoorbeeld uitmaakt of met exposureopdrachten precies in de zesde sessie begonnen wordt. Mogelijke effectverschillen op zo’n gedetailleerd niveau zijn alleen vast te stellen als men honderden patiënten in zo’n studie weet te betrekken. Kan men dat, dan is de kans weer reëel dat de gevonden verschillen triviaal zijn, en niet opwegen tegen praktische redenen om de protocollaire behandeling aan te passen aan individuele omstandigheden van patiënten.
Wanneer therapeuten in de reguliere behandelpraktijk samen met de patiënt kiezen voor een protocollaire EST, dienen de details als good practice-voorbeelden voor de wijze waarop een behandelonderdeel aangepakt kan worden. Het is nodig dat de therapeut het protocol bestudeert en begrijpt, en vervolgens de behandeling naar de geest van het protocol toepast. Dit betekent dat de behandeling uitgevoerd wordt binnen de grote lijnen van het protocol, zonder op geheel andere interventies of een geheel andere aanpak over te gaan. Vervolgens is het juist verstandig om de protocollaire behandeling flexibel en op maat aan te passen aan individuele patiënten en hun omstandigheden.
Werkingsmechanisme van protocollaire behandelingen
Voor sommige stoornissen zijn soms wel vijf of meer ESTs ontwikkeld, die verschillende werkingsmechanismen hebben. Zo zijn zowel cognitieve therapie, gedragsactivatie, relatietherapie als kortdurende psychodynamische psychotherapie empirisch ondersteunde behandelingen voor patiënten met een depressieve stoornis.
Hoe kunnen verschillende behandelingen nu effectief zijn bij een en dezelfde stoornis? Meerdere verklaringen zijn mogelijk. Soms lijken behandelingen eerder verschillende aanvliegroutes voor hetzelfde effect. Responspreventie bij dwangneurose leidt ook tot exposure; en gedragsactivatie bij depressieve stoornis kan opvattingen over zinloosheid van het leven veranderen. Een enigszins vergelijkbare verklaring luidt dat stoornissen waarschijnlijk niet uit één pathologisch proces bestaan maar uit meerdere. Zelfs bij een relatief eenvoudige stoornis, zoals een angst voor wespen, kunnen verhoogde alertheid tijdens de zomervakantie, irrationele opvattingen, vermijdingsgedrag en controlegedrag een rol spelen. Theoretisch gezien kan dan ook elk van deze pathologische processen aangegrepen worden om een vermindering van wespenangst te bewerkstelligen. Het is daarom ook niet verwonderlijk dat veel ESTs bestaan uit pakketten van interventies die elk op zich en mogelijk per persoon in verschillende mate, bijdragen aan het uiteindelijke effect.
Inzet van experts
Inmiddels zijn voor ongeveer 60 van de 160 geclassificeerde stoornissen bij volwassenen uit de DSM-5 ESTs ontwikkeld. Dit aantal neemt nog steeds toe. Maar daartegenover staat dat voor een aantal stoornissen geen superieure effecten gevonden worden. Dit geldt bijvoorbeeld voor de dissociatieve identiteitsstoornis, somatisatiestoornis, milde chronische depressieve stoornis (dysthymie) en de aanpassingsstoornis. De redenen daartoe kunnen verschillend zijn. Voor dysthymie en de aanpassingsstoornis geldt dat de effecten van tal van behandelingen elkaar weinig ontlopen. Er is geen duidelijk verschil in behandeleffect. Voor andere stoornissen lijkt vooralsnog geen enkele uitgeteste behandeling een goed effect te hebben. Daarnaast kan de kans op succesvolle behandeling van psychische stoornissen sterk verkleind worden door comorbide condities (zoals verslaving, dementie), persoonlijkheid (zoals wantrouwen, laag IQ), persoonlijke omstandigheden (zoals eenzaamheid) en sociaal-maatschappelijke omstandigheden (zoals geen opleiding en werk).
In al deze gevallen is het belangrijk dat experts binnen de geestelijke gezondheidszorg de ruimte krijgen. Er is geen voorkeursbehandeling; of die is er wel, maar de kans is groot dat de patiënt niet gaat aanhaken. In deze gevallen is het zinnig adviezen bij experts in te winnen. Dat die adviezen dan beter zijn dan die van leken kan zonder empirisch bewijs niet beweerd worden, maar het lijkt aannemelijk dat de expert gebruik kan maken van meer ervaring. In deze gevallen is het bovendien van belang om behandelvoortgang extra te monitoren met behulp van geschikte meetinstrumenten.
Training en scholing in protocollair behandelen
Protocollaire ESTs zijn gebruikersvriendelijk, gestructureerd en vaak compleet, omdat ze voorzien zijn van veel extra materiaal. Behandelinstellingen kunnen er daarom toe neigen om een patiënt bij wie een protocollaire behandeling aangewezen is, door te schuiven naar de ‘jongste bediende’, zonder die verder in de protocollaire behandeling te trainen. Maar zo’n training is wel noodzakelijk: binnen de oorspronkelijke studies werden therapeuten ook getraind in de behandelingen, zodat ze leren de technieken te doorgronden en gemakkelijk de woorden en beelden vinden om zaken aan de patiënt uit te leggen. Eveneens van belang is dat minder ervaren therapeuten bij de uitvoering van de behandeling gesuperviseerd worden door ervaren therapeuten.
Tot slot is scholing in algemene therapeutische vaardigheden nodig. Aansluiten, motiveren en zorgvuldig begeleiden van de technieken zijn daarbij essentieel. De meeste behandelprotocollen besteden daar ook aandacht aan. Ze bevatten adviezen voor het hanteren van een accepterende en empathische houding naar de patiënt, het bevorderen van de samenwerking en het stellen van gemeenschappelijke doelen.
Conclusie
Het advies is kortom om gebruik te maken van ESTs. Als een instelling die niet kan bieden, kan een patiënt beter doorverwezen worden. Protocollaire behandelingen worden op maat aangeboden aan de patiënt. Voor goede inzet van de ESTs is training en opleiding noodzakelijk. En als er geen ESTs voorhanden zijn, moeten experts ingezet worden die hun eigen behandeling kritisch volgen en evalueren met behulp van adequate meetinstrumenten.
Dit artikel is gebaseerd op: Keijsers, G., Minnen, A. van, Verbraak, M., Hoogduin, K., & Emmelkamp, P. (2017). Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen: De stand van zaken. In: G. Keijsers, A. van Minnen, M. Verbraak, K. Hoogduin, & P. Emmelkamp (red.). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Boek 1 (pp. 17-53). Boom.
