Diagnostiek kan net als behandeling volgens een ‘protocol’ verlopen, bijvoorbeeld als een diagnosticus werkt volgens het praktijkmodel handelingsgerichte diagnostiek (HGD) van Pameijer en collega’s. Dit model is specifiek bedoeld voor diagnostici die werken met kinderen en adolescenten. In vijf fasen doorloopt de diagnosticus het diagnostisch proces: de intakefase, de strategiefase, de onderzoeksfase, de integratie- en aanbevelingsfase en de adviesfase en evaluatie. Voorafgaand aan deze fasen vindt de aanmelding plaats, en ook die is belangrijk als fase, omdat daarin al belangrijke beslissingen worden genomen.
Aanmelding
Wanneer een kind of adolescent wordt aangemeld, verzamelt de diagnosticus voldoende informatie, zodat de aard en de ernst van de klacht min of meer duidelijk zijn en de hulpvraag van het cliëntsysteem helder kan worden geformuleerd. Op basis daarvan kan worden bepaald of de cliënt naar de intakefase kan.
1 Intakefase
In de intakefase verzamelt de diagnosticus systematisch informatie om een strategie te kunnen bepalen. Daarnaast zoekt die naar afstemming tussen de direct betrokken partijen (diagnosticus, ouders en kind of adolescent), zodat een constructieve samenwerking kan plaatsvinden. In één of twee gesprekken worden de volgende zaken in kaart gebracht:
- reden van aanmelding en de klachten;
- hulpvraag of hulpvragen;
- verwachtingen, gewenste oplossingen en aarzelingen;
- relevante contextaspecten;
- positieve aspecten van het kind;
- ziektetheorie(ën) en attributionele stijl;
- hantering en reeds ondernomen stappen;
- relevante ontwikkelingsgeschiedenis van de cliënt (ook op medisch en psychiatrisch vlak).
Hulpmiddelen
In de intakefase gebruikt de diagnosticus bij voorkeur ‘brede band’-screeningsinstrumenten die een algemene indicatie geven van aanwezigheid en ernst van de emotionele en gedragsproblemen bij kinderen of adolescenten. Hiervoor kan bijvoorbeeld worden gebruikt:
- Child Behavior Checklist (CBCL; in te vullen door de ouders; 6-18 jaar)
- Youth Self Report (YSR; in te vullen door de adolescent zelf; 11-18 jaar)
- Teacher Report Form (TRF; in te vullen door de leerkracht; 6-18 jaar)
Diagnostische vraagstellingen
Aan het einde van de intakefase zet de diagnosticus de hulpvragen van het cliëntsysteem om in diagnostische vraagstellingen. Er worden verschillende vraagtypen onderscheiden, namelijk: onderkennende (‘Wat is er aan de hand?’), verklarende (‘Hoe is het ontstaan en/of wordt het in stand gehouden?’) en indicerende (‘Wat kan eraan gedaan worden?’).
Gespreksstijl en cliëntrelaties
In de handelingsgerichte diagnostiek is een aantal onderwerpen gedurende het gehele traject van belang, namelijk gespreksstijl en cliëntrelaties. Deze komen in de intakefase meestal voor het eerst echt aan de orde.
Richtlijnen voor een constructieve gespreksstijl zijn:
- Wees respectvol en empathisch.
- Toon vertrouwen en geloof in het cliëntsysteem en hun rapportagemogelijkheden.
- Streef een grote impact na door actief inzichten te formuleren, verrassend uit de hoek te komen, humor te gebruiken en actief te luisteren (spiegelen, reflecteren enzovoort).
- Waardeer kind of adolescent en ouder(s) naar hun inspanningen; maar let op: waardering los van of strijdig met de inspanning die iemand levert, leidt enkel tot inflatie van intrinsieke motivatie en getuigt van weinig authenticiteit.
- Zorg voor de veiligheid van het kind of de adolescent.
- Stem gesprekstechnieken af op de motivatie waarmee het cliëntsysteem in de hulpverlening is gestapt.
In de oplossingsgerichte gesprekstherapie wordt de relatie cliënt-hulpverlener op verschillende manieren getypeerd. Deze verschillende relaties bepalen welke gesprekstechnieken de diagnosticus moet inzetten om verandering te bewerkstelligen.
- Bij de bezoekerstypische relatie komen hulpverlener en cliënt niet tot een gezamenlijk geformuleerd probleem.
- Bij de klachttypische relatie is er een duidelijke probleemomschrijving. De cliënt legt de oplossing ervan buiten zichzelf.
- Bij de klanttypische relatie komt de cliënt in overleg met de hulpverlener tot een duidelijk geformuleerd probleem. De cliënt ziet zichzelf als een deel van de oplossing en is bereid aan het probleem te werken.
2 Strategiefase
In de strategiefase wordt op basis van de informatie uit de intakefase en het theoretisch referentiekader van de diagnosticus (in dit artikel het cognitief-gedragstherapeutisch perspectief op psychische problemen) het diagnostisch traject uitgestippeld:
- De diagnosticus zet op een rij wat diegene al weet uit de intakefase. Op basis van diens clustering stelt de diagnosticus een eerste voorlopige theorie op over de cliënt.
- De diagnosticus vraagt zich af of de diagnostische vraagstelling al kan worden beantwoord op basis van de voorhanden zijnde informatie.
- De diagnosticus beslist welke informatie die nog nodig heeft. Daartoe stelt de diagnosticus hypothesen op. Vervolgens zet die de hypothesen (geformuleerd in bewerende vorm) om in onderzoeksvragen (geformuleerd in vragende vorm), die opnieuw onderkennend, verklarend en indicerend van aard kunnen zijn.
- De diagnosticus beslist hoe die de benodigde informatie zal verzamelen. Om goede onderzoeksmiddelen te vinden, omschrijft de diagnosticus de te onderzoeken begrippen goed, zodat ze operationaliseerbaar worden. Daarnaast formuleert die vooraf toetsingscriteria: bij welke onderzoeksresultaten beschouwt de diagnosticus de hypothese als aanvaard versus verworpen?
3 Onderzoeksfase
Het doel van de onderzoeksfase is de geselecteerde hypothesen en/of de onderzoeksvragen te toetsen op basis van de vooraf bepaalde toetsingscriteria. Een belangrijke richtlijn is dat een diagnosticus doelgericht zoekt naar informatie die de hypothese bevestigt én naar informatie die de hypothese weerlegt. Het is belangrijk dat ook aandacht wordt besteed aan de veranderingsmogelijkheden van het kind of de adolescent en het gezin, en er steeds aandacht is voor positieve kenmerken en beschermende factoren. Aan het einde van de onderzoeksfase aanvaardt dan wel verwerpt de diagnosticus de hypothesen.
Tijdens het onderzoek kunnen nieuwe hypothesen ontstaan die ofwel binnen hetzelfde onderzoek te toetsen zijn, ofwel met een ander onderzoeksmiddel. In dat laatste geval gaat het onderzoek in principe terug naar stap 1 van de onderzoeksfase.
4 Integratie- en aanbevelingsfase
De integratie- en aanbevelingsfase valt uiteen in twee deelfasen:
1. Het formuleren van een samenvattend beeld
Allereerst integreert de diagnosticus de verkregen informatie tot een samenvattend beeld dat een antwoord vormt op de onderkennende en/of verklarende diagnostische vraagstelling. Onderkennende diagnostiek kan geformuleerd worden als (symptomen van) een DSM-5-diagnose of als specifiek gedrag. Op grond van het referentiekader op psychische problemen van de diagnosticus zullen vervolgens de verklarende hypothesen worden geselecteerd waarvoor enige evidentie was. Mochten er ook ongetoetste verklarende hypothesen ingevoegd worden, dan duidt men deze in een bepaalde kleur aan.
2. Het formuleren van aanbevelingen (indicatiestelling)
Om op een verantwoorde wijze passende hulpverlening te selecteren, dient de diagnosticus kennis te hebben van het effectiviteitsonderzoek (en de meta-analyses hierover): wat is voor welke problematiek een goede interventie en is deze voorhanden? Het is ook steeds mogelijk om achtereenvolgend verschillende protocollen na elkaar of met elkaar te combineren. Als er geen protocol voorhanden is, volgt de diagnosticus de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, die vaak zijn samengevat in richtlijnen.
Het is belangrijk eerst te bepalen welke interventie wenselijk wordt geacht (via brainstormen) en pas daarna in te schatten in welke mate deze haalbaar is. Zo voorkomt men het gevaar een protocollaire benadering te snel of onterecht als onhaalbaar te beschouwen en te kiezen voor maatwerk.
5 Adviesfase en evaluatie
In de adviesfase en evaluatie informeert de diagnosticus het cliëntsysteem over de diagnosestelling, de verklarende hypothesen in het samenvattend beeld, en de indicatiestelling. Belangrijk is dat na wordt gegaan of het cliëntsysteem de informatie begrijpt, welke emoties deze teweegbrengt, wat de betekenis is voor alle betrokkenen en wat ze met de gegeven informatie gaan doen. Pas daarna gaat de diagnosticus over tot de aanbevelingen. Het cliëntsysteem maakt vervolgens een keuze uit de aanbevelingen van de diagnosticus en deze keuze wordt het uiteindelijke advies.
Tot slot stelt de diagnosticus een handelingsplan op waarin die de therapiedoelstellingen noteert, en de activiteiten en de middelen die nodig zijn om die doelen te bereiken. Daarnaast noteert de diagnosticus afspraken over wanneer en hoe de therapiedoelstellingen zullen worden geëvalueerd. De diagnosticus besteedt ook aandacht aan methoden om de verandering in de omgeving kenbaar te maken en ten slotte aan wie er verder over de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek mogen en moeten worden geïnformeerd.
Dit artikel is gebaseerd op: Van Vlierberghe, L., Hamers, P., & Braet, C. (2020). Handelingsgerichte diagnostiek. In Braet, C., & Bögels, S. (red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 1: Transdiagnostisch (pp. 49-81). Boom.
